自从疫情爆发以来，这次疫情到目前为止有至少2700多患者死亡 ，其中大部分在武汉 ，但一直困扰我们的问题是，这次疫情的很多患者主要临床表现是发热 、咳嗽和呼吸困难 ，从化验检查结果看 ，肝肾功能以及心脏受损的情况并不多，但是陆续有专家提出新冠病毒感染可能出现多脏器损伤 ，并认为可能是病毒直接侵犯这些脏器的导致的。也有人提出肺血管微血栓形成 ，可能是导致患者缺氧的一个重要因素 。当然绝大多数专家认为肺脏是病毒感染的主要靶器官，但是其病理改变是不是类似ARDS的透明膜形成？或者是其他什么表现？为什么很多病人用了呼吸机效果不理想呢？这些困扰我们的问题需要有证据来回答--那就是死去病人器官里到底有什么样的病理改变？
为什么这个问题这么重要呢？这是因为对于我们认识疾病 ，以及改变我们的治疗策略非常重要 。但奇怪的是疫情发生在去年的12月份 ，而一月份已有很多死亡病例，但是为什么病理结果却直到最近几天才姗姗来迟了？除了新冠病毒感染具有高风险性以外，还可能与长期以内缺少遗体捐赠进行尸检有关。
我们在日常工作中 ，也时常会遇到一些死亡病例 ，但印象中自工作以来20年，我还没遇到过一个尸检的病例 ，即使是发生了医疗纠纷 ，甚至我们主动提出可以尸检，也没有哪一个家属同意 。当然这种情况现在在全世界都很普遍（参看从死亡中学习）存在 ，就是尸检不足 ，导致临床医生对于疾病的认识不足，因此我们很难从根本上做到所谓吃一堑 ，长一智 。因为我们都不知道错在哪里？
好在2020-2-15日终于有一位患者家属同意进行尸检 ，在严密的防护下我们武汉的病理科医生们完成了第一例的尸检病例（参看首例新冠肺炎逝者尸解报告出炉：病变仍聚焦肺部，其他脏器损伤证据不足｜权威在线（10））。从这个报告中 ，我们看到的结果和我们之前在《柳叶刀》上发布的一篇相关的文章不太一样 ，《柳叶刀》上报告的是北京的一例于1月27日死亡的病例，进行器官穿刺活检取样，但是两篇文章都认为主要病变器官在肺脏 ，而其他器官的病变不明显 。北京的病例中肺脏透明膜形成 ，符合急性呼吸窘迫综合征的病理改变，我个人觉得比较符合临床上所见病人的情况 。
上图是《柳叶刀》上的报道 ，图A和B是肺脏的病理改变 ，C和D分别是肝脏和心脏的病理改变。
当然武汉的这一例报告称，死者肺部损伤明显 ，炎性病变（灰白色病灶）以左肺为重 ，肺肉眼观呈斑片状，可见灰白色病灶及暗红色出血 ，触之质韧 ，失去肺固有的海绵感 。切面可见大量黏稠的分泌物从肺泡内溢出，并可见纤维条索 。因此有人提出治疗策略要改变 ，加强排痰和化痰药物的使用。对此我觉得大家不要急于下结论 ，因为毕竟这些都是个例，要知道武汉地区死亡的病例2000多例，这一例是很难作为代表的 ，况且武汉这一例是一个80多岁的患者 ，本身也有多种基础疾病（多发性脑梗塞），所以痰液有没有可能是患者本身排痰无力造成的？因为在临床工作中 ，我们患者中出现咯痰的比例并不算太高 ，而且我们很多患者也都是给予了1-3种化痰药治疗，但是预后与是否使用化痰是否也没有什么太大关系。
现在这两例病理报告出来是个好消息 ，也让我们认识了一部分疾病的本质 ，澄清新冠病毒感染的主要靶器官仍然是肺脏，而武汉病理目前还没有做进一步的微观病理 ，我们仍然期待结果早日出来 。作为临床医生 ，我们更希望这些死亡的患者不能白死，应该加快做更多的尸检 ，获取更多的认识 ，从而指导我们的更好的治疗 。
从这一件事情延伸开来，我谈一下自己关于尸检的一些看法：
第一，我们要加强科普宣传 ，提高民众对于尸检的认识 ，这是我们现代医学能够发展到今天这个水平，尸检是非常重要的 ，即使到了今天我们拥有了非常多高端的影像检查和生化检查手段 ，但是我们仍然会在临床工作中遇到一些不明原因死亡的病例。有时候我们也很希望能够通过尸检去认清疾病本质，避免以后犯类似的错误 ，提高诊治水平 。但是对于普通老百姓 ，普遍存在的观点是死者为大，要尊重死者不能破坏尸体 。包括我们现在很多医学院也普遍存在缺少进行解剖课教学用的尸体（我们称之为“大体老师 ”） ，影响了医学生的成长。就比如我们20多年前学解剖课的时候 ，都是反复使用泡福尔马林的尸体，我们没有机会自己动手解剖新的尸体 。
第二 ，除了传统风俗和医务人员担心不必要的纠纷外 ，我们缺少相应的机构和从事这一工作的人员也是很重要的原因 。医院的病理科平时就处于高度负荷的劳动强度下，很难有时间和精力做尸检，而法医通常只有在处理纠纷时涉及尸检。包括这一次因为新冠病毒感染的特殊性 ，我们要在防护措施做得很好专门改造过的房间进行大体解剖 。长期以来我们对病理科的建设和人才培养都不够重视 ，导致我国病理科人才非常缺乏，以至于某些城市（宁波）采取了将全市病理科整合到一个中心的办法来缓解病理工作繁重的压力 。
第三 ，在法律层面上 ，要减少临床医生因尸检所要面对的法律诉讼风险，明确不能以尸检的结果来作为法律判定的凭据。这一点我希望未来的法律要明确如果医务人员的诊疗行为是规范的 ，那么病人的意外死亡的责任不能归于医务人员 ，因为面对未知的世界，谁都不可能是先知 。
第四 ，我们可能无法像以前的医生那样做全身的尸检 ，而且也没有必要，我们可以采用先进的影像技术确定病变的部位 ，通过微创和特定器官的活检采样来明确病因 。
第五 ，在这个过程中，多学科的合作至关重要，这个团队的成员应该包括病理学家 、临床医生、流行病学家和社会科学家 ，通过多学科的努力 ，做好这项工作。
最后，我要感谢这两位将遗体捐赠出来的家属 ，是你们的高尚品德让我们医生能加深对疾病的认识 ，也感谢两位“大体老师 ”，我相信如果死者会说话 ，他们可能也是希望能对活着的人带来福利的。
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希望本篇文章《疫情前线医生最关心的关键问题是什么？》能对你有所帮助！
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